Kỹ thuật mổ trượt đốt sống thắt lưng

Với mục đính chung là phòng quá trình tiến triển trượt, làm vững đoạn cột sống trượt, giải phóng chèn ép rễ thần kinh giúp hồi phục triệu chứng thần kinh, hết đau lưng và đau chân, sửa biến dạng đoạn thắt lưng cùng.

Chỉ định mổ

- Có biểu hiện chèn ép thần kinh (chèn ép rễ và đau cách hồi) mà điều trị nội khoa thất bại

- Có các yếu tố gây mất vững cột sống

- Chức năng thần kinh giảm và không tiến triển

Ngoài ra hầu hết những trường hợp trượt do chấn thương ở người lớn đều có chỉ định phẫu thuật

CÁC KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG

1/ Hàn xương sau bên không có dụng cụ kết hợp xương

Tiếp cận cột sống bằng đường rạch da giữa hoặc thay thế bằng đường tách cơ hai bên(phương pháp Wiltse)

Hình 1. Ghép xương liên gai ngang và diện khớp

Mỏm ngang nên bộc lộ hoàn toàn và bóc tách dọc theo mặt bên của diện khớp và cuống. Đặc biệt ở bờ trên của đoạn hợp sống, nên tránh phá diện khớp để không làm ảnh hưởng đến những đoạn sống gần đó khi cử động.Xương xốp tự thân nên được xếp lên các mỏm ngang, diện khớp bên và, nếu mổ đường giữa thì xếp lên mỏm gai đã được tách ra của đoạn trượt.Xương tự thân thường được lấy từ cánh xương chậu, mặc dù điều này đương nhiên làm tăng thương tổn cho xương chậu tại chỗ

2/ Sử dụng phương tiện cố định cột sống kết hợp ghép xương

2.1/ Ghép xương sau bên: là kỹ thuật ghép xương vào khoang giữa mỏm ngang của đốt sống bị trượt và các đốt sống liền kề với nó nhằm hình thành cầu xương liên kết các gai ngang và mấu khớp với nhau

Ưu điểm là dễ thực hiện, nhanh, không đòi hỏi nhiều dụng cụ chuyên khoa. Tuy nhiên ghép xương sau bên có nhiều nhược điểm: cung sau chỉ chịu khoảng 20% lực tác động lên cột sống. Các gai ngang là cấu trúc giải phẫu hầu như không chịu tải. Chính vì vậy, làm vững cột sống nhờ sự liền xương giữa các mấu khớp và gai ngang không thực sự tốt cho cột sống đã mất vững ít nhất trên phương diện lý thuyết.

Hình 2: Các bước tiến hành kỹ thuật ghép xương sau bên

2.2 Ghép xương liên thân đốt lối sau: là xu hướng phổ biến hiện nay.

Có hai kỹ thuật phổ biến là hàn liên thân sống thắt lưng hai bên đường sau (PLIF) và hàn liên thân sống thắt lưng xuyên lỗ tiếp hợp (TLIF). Ưu điểm của kỹ thuật TLIP hơn PLIP là hạn chế sự căng kéo rễ thần kinh, do đó tránh được các biến chứng về thần kinh

Trượt đốt sống bản chất đã là mất vững cột sống và cũng như mọi phẫu thuật kết hợp xương khác, cần phải tránh tình trạng không liền xương hoặc gẫy dụng cụ sau mổ. Đặc biệt khi đã nắn trượt và/hoặcgiãn CS,thành phần tăng cường liên thân sống của cột trước là tối cần thiết.. Do sức ép lên cột sống chủ yếu tác động vào thân đốt sống nên sự liền xương giữa các thân đốt bảo đảm sự vững chắc cho cột sống. Chiều cao của đĩa đệm được duy trì góp phần phục hồi sự sắp xếp giải phẫu bình thường giúp làm vững cột sống ở phía trước. Chính vì vậy đây là kỹ thuật ghép xương sinh lý nhất, phù hợp với đặc tính sinh cơ học của cột sống. Hơn nữa ghép xương liên thân đốt giúp khôi phục mối quan hệ bình thường của đoạn vận động và các cấu trúc thần kinh. Sự thành công của phẫu thuật ghép xương còn có tác dụng ngăn cản quá trình thoái hoá của đốt sống. Lấy triệt để tổ chức đĩa đệm loại trừ nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh có nguồn gốc từ đĩa đệm. Kết quả liền xương loại trừ chuyển động giữa các đốt sống, rễ thần kinh không bị căng dãn khi vận động do đó không gây đau do sẹo dính. Có thể nói thân đốt sống là vị trí lý tưởng để ghép xương trong các phẫu thuật cột sống.

Kỹ thuật hàn liên thân sống thắt lưng qua lỗ tiếp hợp (TLIP)

– Bộc lộ khoang đĩa đệm

• Bộc lộ mỏm gai và cung sống ở trên và dưới tầng đĩa đệm cần PT, sử dụng máy chụp x-quang để xác định chắc chắn giải phẫu. Trong trường hợp làm TLIF L4- L5, diện khớp giữa (mỏm khớp dưới) của phần liên khớp L4/L5 ở bên có triệu chính chính được lấy bỏ

• Dùng khoan tốc độ cao hoặc đục xương để tạo một đường cắt đứng dọc ở mảnh cung ĐS và một đường cắt ngang qua phần gian khớp ngay trên rễ ra, ở mặt dưới cuống của lỗ tiếp hợp có rễ ra đó

• Bao khớp và dây chằng vàng có thể được bóc tách bằng dao điện đơn cực. Dùng Leksell rongeur (gouse gặm xương) để lấy khớp xương trong, phần này sau đó được nghiền nhỏ để nhồi vào mảnh ghép tự thân. Sau đó diện khớp trên (hoặc bên) của ĐS dưới được gặm bằng Kerrison rongeur đến khi thấy mặt trên của cuống tiếp theo. Cần phải chú ý không làm tổn thương tới rễ đi ra qua lỗ tiếp hợp ở tầng này

• Vai của rễ thoát ra ngang mức khoang đĩa đệm liên sống. Giới hạn trên và giữa của cuống sống dưới hạn chế số lượng phần diện khớp trên có thể lấy bỏ. Có thể dùng khoan mài các gai xương để tối ưu hóa đường vào khoang đĩa đệm và giảm thiểu tối đa việc co kéo rễ trong lúc đặt miếng ghép liên thân sống

– Lấy đĩa đệm

• Đầu tiên cắt vòng xơ bằng dao thường, sau đó dùng curette và rongeur gắp đĩa để lấy nhân đĩa đệm và mặt sụn của khoang liên thân sống (end plate), qua đó bộc lộ bề mặt xương của khoang liên thân sống để hàn

• Việc bảo tồn mặt xương của khoang liên thân đốt (end plate) giúp tránh tình trạng mảnh ghép bị lún vào

phần xương xốp của thân đốt sống

– Đặt mảnh ghép liên thân sống

• Mảnh ghép liên thân với kích cỡ phù hợp được nhồi xương tự thân hoặc các vật liệu nền khác và được đặt cẩn thận vào khoang đĩa đệm. Đặt vén rễ kéo nhẹ ở vị trí vai rễ thoát ra để bảo vệ rễ trong quá trình đặt miếng ghép

• Không được làm mảnh ghép nhô ra qua mặt bụng của các đốt sống

– Đặt đinh cuống sống

• Điểm vào của đinh cuống được chỉ điểm bởi mỏm núm vú: chỗ nối của mỏm ngang, diện khớp trên và phần gian khớp. Thông thường góc vào theo hướng bên-giữa thay đổi từ 5 đến 20 độ từ L1 tới L5 (vd, 5 độ ở L1 và tăng lên thêm 5 độ mỗi đốt ở dưới)

• Góc vào theo hướng trên-dưới nên song song với cuống, nên dùng dụng cụ Woodson-Adson hoặc dụng cụ tương tự để giúp xác định đúng hướng nếu đã thực hiện việc giải ép trước đó, hoặc có thể dùng máy chụp x-quang trong mổ hoặc dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh để thay thế

• Khi đã đặt được đinh cuống thì đặt thanh rod ưỡn và siết chặt mũ vít với đầu đinh. Điều này phục hồi lại độ ưỡn của lưng và ép mảnh ghép liên thân sống, tránh tình trạng mảnh ghép di trú và thuận tiện cho việc hợp dính sống

– Đóng

• Tiến hành đóng nhiều lớp bằng chỉ tiêu với lớp cân cơ thắt lưng-cùng và lớp dưới da. Đóng da bằng ghim hoặc chỉ nylon

• Nếu có đặt dẫn lưu vết mổ, cần khâu cố định dẫn lưu, cuối cùng băng vết mổ sao cho hợp lý

Hình 3: Kỹ thuật ghép xương liên thân đốt qua đường lỗ tiếp hợp TLIP

Kỹ thuật hàn xương liên thân sống thắt lưng đường sau (PLIP)

– Phương pháp PLIF giống với TLIF về đường mở, lấy đĩa đệm và đóng vết mổ

– Điểm khác chính là đường vào khoang đĩa đệm gần đường giữa hơn và một phần diện khớp được để lại, cần vén cấu trúc thần kinh vào trong để lấy đĩa đệm và đặt mảnh ghép liên thân

– Thường thực hiện mở cung sau bằng khoan mài và rongeur, sau đó cắt dây chằng vàng để bộc lộ phần vai rễ. Thông thường mở lỗ tiếp hợp bằng Kerrison rongeur để chắc chắn giải tỏa đủ được rễ thần kinh, tuy nhiên phía ngoại vi của rễ lại thường không được bộc lộ giống như trong kỹ thuật TLIF.

– Khi đã quan sát xong, dùng vén màng cứng để vén màng tủy vào trong và bộc lộ khoang đĩa đệm

– Kỹ thuật lấy đĩa đệm, đặt mảnh ghép và đặt đinh cuống cũng tương tự như ở phương pháp TLIF. Cần hết sức thận trọng khi làm việc ở đoạn liên sống để hạn chế kéo mạnh các cấu trúc thần kinh

Hình 4: Kỹ thuật ghép xương liên thân đốt lối sau PLIP

Với hai kỹ thuật trên tỷ lệ thành công thường tới 75% với tiêu chí giảm đau lưng cơ học và đau rễ, tỷ lệ can xương  khoảng 90%.

Biến chứng thường gặp của phương pháp trên là:

Rách màng cứng (5 t o 14%) có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào của cuộc mổ, nhưng thường xảy ra khi bộc lộ vai và đường ra của rễ

Tổn thương rễ do việc kéo, vén đã được báo cáo ở 13% các trường hợp, gây ra bệnh lý rễ, thường là thoáng qua

Tổn thương mạch trong khi lấy đĩa đệm, thường do làm thủng dây chằng dọc trước đòi hỏi phải nét bông vào khoang đĩa đệm, đóng nhanh, và hội chẩn mạch máu để mở bụng và/hoặc can thiệp mạch

Nhiễm trùng (1 to 5,%)

5.3 Ghép xương liên thân đốt lối trước

Ưu điểm

• Khả năng lấy bỏ đĩa đệm hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn

• Nhiều khoảng trống cho việc hàn và ghép cấu trúc sống

• Điều kiện hàn sống thuận tiện

• Giải tỏa mặt trước hiệu quả, đặc biệt trong việc chỉnh biến dạng cột sống độ cao

• Hạn chế làm tổn thương khối cơ phía sau

• Gián tiếp giải ép lỗ liên hợp

Nhược điểm: Nguy cơ gặp phải với đường mổ này

– Tổn thương tĩnh mạch chậu

– Tắc ruột

– Xuất tinh ngược dòng xảy ra thứ phát sau tổn thương đám rối thần kinh hạ vị trên (chuỗi giao cảm). Đám rối hạ vị trên phân bố thần kinh cho các cơ thắt trong ở thành bàng quang. Tỷ lệ gặp biến chứng này sau mổ ALIF thay đổi nhiều từ 0.4% đến 5.9% ở bệnh nhân nam

– Tổn thương niệu quản

– Huyết khối tĩnh mạch sâu

– Thoát vị thành bụng

– Liệt nhẹ cơ thẳng bụng

Chỉ định

– Trượt đốt sống (thường độ I hoặc II)

– Trượt tiến triển sau can thiệp phẫu thuật lối sau

Kỹ thuật tiến hành

– Tư thế: đặt BN nằm ngửa trên bàn mổ thường hoặc trên bàn Jackson phẳng

–                Đặt 1 gối nhỏ dưới xương cùng để tăng độ ưỡn cho cột sống thắt lưng

–                Tư thếTrendelenburg (mình thẳng, dốc về phía đầu) giúp các thành phần trong ổ bụng dồn về phía đầu làm rộng trường mổ hơn

– Tầng cột sống phẫu thuật được xác định bằng chụp x-quang đường bên. Việc này quyết định đường rạch da (đặc biệt quan trọng trong phương pháp ALIF)

– Rạch da đường ngang bên trái hoặc đường dọc cạnh giữa

– Xác định bao trước cơ thẳng bụng và cắt dọc theo đường rạch da

– Sử dụng phẫu tích đầu tù để tách cơ thẳng bụng và xác định ranh giới bên của nó

– Mép bên của cơ thẳng bụng được kéo về phía đường giữa, bộc lộ bao sau của cơ (đoạn trên đường cung) hoặc ít gặp hơn, là đường cung và khoang ngoài phúc mạc

– Bao sau cơ thẳng bụng - đường cung được tách tỉ mỉ theo hướng trên dưới và xác định được khoang ngoài phúc mạc

– Sử dụng phẫu tích đầu tù tách phúc mạc ra khỏi thành bụng trước và bên, sau đó dùng phẫu tích tù sau phúc mạc để xác định cơ thắt lưng chậu

– Dùng retractor vén bằng tay

– Niệu quản, phúc mạc và các thành phần trong ổ bụng được vén qua đường giữa

–                Cơ thắt lưng chậu được giải phóng và vén sang bên, đến đây có thể quan sát trực tiếp khoảng đĩa đệm

– Phẫu tích giữa cơ thắt lưng chậu, sau đó định các chỉ số khoang đĩa đệm và xác định lại bằng marker và máy chụp x-quang)

– Ret ract or được đặt xung quanh vòng xơ, đầu tiên ở bên phải, vén các tạng và tĩnh mạch chậu

– Khi đã xác định chắc chắn khoang đĩa đệm, tiến hành lấy vòng xơ bằng dao thường hoặc dao điện .

– Sử dụng dụng cụ nâng Cobb và currette để lấy bỏ phần sụn ở mặt đĩa đệm của thân đốt sống, cẩn trọng bảo tồn xương dưới sụn/mặt đĩa đệm của ĐS

– Dùng pince gắp đĩa đệm lấy hết các mảnh đĩa

– Mảnh ghép liên thân (xương, titan hoặc PEEK) với kích cỡ phù hợp được đặt nhẹ nhàng vào khoang đĩa đệm và tiếp xúc với mỏm nhẫn

- Bao trước cơ thẳng bụng đc khâu bằng chỉ không tiêu, không bắt buộc phải khâu lại bao sau

Tóm lại: Kỹ thuật hàn sống đường trước cho phép lấy đĩa đệm toàn bộ và có thể đặt mảnh ghép xương hay dụng cụ implant vào khoảng gian thân sống một cách chính xác. Đặc biệt, phương pháp này còn có một lợi ích nữa, đó là có thể đặt mảnh ghép xương lớn hơn mà không gây tổn hại đến bao màng cứng hoặc rễ thần kinh.