Trượt đốt sống thắt lưng: biểu hiện và xét nghiệm cần thiết

Bệnh trượt đốt sống thắt lưng

Trượt đốt sống là sự di chuyển bất thường ra phía trước của thân đốt sống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên. Trượt đốt sống là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây đau thắt lưng do sự mất vững của cột sống thắt lưng

Trong bệnh lý trượt đốt sống, chèn ép thần kinh gây ra bởi cung sau đốt sống biểu hiện bằng triệu chứng của hẹp ống sống và chèn ép rễ thần kinh do hẹp lỗ tiếp hợp và dày dây chằng biểu hiện bằng triệu chứng đau dây thần kinh tọa, bên cạnh đó là biểu hiện điển hình của mất vững cột sống

Biểu hiện lâm sàng

Cơ năng: tiền sử đau cột sống thắt lưng mạn tính từng đợt, đau theo cơn và các cơn đau ngày càng xuất hiện dày lên

Đau cột sống thắt lưng tăng dần, có tính chất cơ học: khi vận động, thay đổi tư thế hay gằng sức thì đau tăng lên, khi nghỉ ngơi thì biểu hiện thuyên giảm. Khi người bệnh sử dụng áo nẹp cột sống thì triệu chứng này giảm rõ rệt.

Hạn chế tầm vận động của cột sống khi cúi và ưỡn người

Đau kiểu rễ: là giai đoạn nặng hơn, biểu hiện của chèn ép rễ thần kinh, thường tăng lên khi gắng sức. Biểu hiện đau theo một đường đi rất chính xác: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, cường độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân. Ví dụ, chèn ép rễ L5: đau lan từ mông xuống mặt sau ngoài đùi, mặt sau ngoài hay mặt ngoài cẳng chân, vòng ra phía trước mắt cá ngoài rồi ra phía mu chân và kết thúc ở ngón cái, đôi khi cả ở ngón 2). Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ

Khi chèn ép rễ thời gian dài có thể gây ra tổn thương rễ thần kinh gây ra biểu hiện teo nhóm cơ cẳng chân và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện không tự chủ)

Khám cột sống thắt lưng (ở tư thế đứng)

Dấu hiệu bậc thang: là dấu hiệu đặc trưng, có ý nghĩa nhất để chẩn đoán bệnh

Tư thế chống đau: cong vẹo cột sống hoặc ưỡn quá mức sẽ giúp bệnh nhân đỡ đau hơn

Dấu hiệu đau cách hồi tuỷ (đi lặc): biểu hiện tê bì, căng đau cả hai chân khi đi bộ, bệnh nhân không thể đi tiếp, buộc phải nghỉ. Sau mỗi lần nghỉ thì quãng đường đi ngắn dần lại. Triệu chứng này không xuất hiện khi bệnh nhân đi xe đạp. Đây là triệu chứng rất quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh thoát vị đĩa đệm.

Khám khả năng cúi ưỡn của cột sống (chỉ số Schober): âm tính (>13.5cm); hạn chế nhẹ (12.5/10cm); hạn chế vừa (11.5/10cm); hạn chế nặng (10.5/10cm)

Khám dấu hiệu bấm chuông: dùng hai ngón tay ấn cạnh cột sống ( cách gai sau 1.5-2cm) L4, L5, S1 sẽ gây đau kiểu rễ cùng bên.

Khám thần kinh:

Khám vận động: thường gặp trượt đốt sống L4L5 và L5S1 vì vậy rễ thần kinh bị chèn ép thường là rễ L5 và S1. Rễ thần kinh L5 chi phối nhóm cơ mặt ngoài cẳng chân còn rễ thần kinh S1 chi phối nhóm cơ mặt sau cẳng chân. Khám bằng cách bảo bệnh nhân đi bằng mũi chân và gót chân ( nếu nghi ngờ liệt có thể khám bằng cách bệnh nhân nằm bảo bệnh nhân hất mũi chân lên hoặc đạp mũi chân xuống tay người khám). Đánh giá cơ lực vận động theo ASIA (0-5 điểm)

Ngoài ra còn khám dấu hiệu Lassègue (dấu hiệu kích thích rễ): Khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng bệnh nhân sẽ thấy đau và không thể nâng lên cao tiếp. Mức độ dương tính được đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường, khi xuất hiện đau

Khám phản xạ gân xương: giảm phản xạ gân cơ tứ đầu của rễ L4 và gân gót của rễ S1.

Khám cảm giác: rối loạn cảm giác biểu hiện giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến bò, tê bì, nóng rát...) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối. Dựa vào sơ đồ phân vùng cảm giác có thể đánh giá khu trú rễ thần kinh bị chèn ép và mức độ chèn ép. Ngoài ra phải kiểm ra cảm giác cả vùng hậu môn sinh dục

Khi bị chèn ép lâu dài, thương tổn nặng mạn tính sẽ thấy biểu hiện teo cơ cẳng chân, cơ lực giảm và có rối loạn cơ tròn, tê bì vùng hậu môn sinh dục

Khi khám bệnh cần khám dọc theo đường đi của dây thần kinh hông to để tìm và loại trừ các nguyên nhân chèn ép từ khối u thần kinh ngoại biên và khám các khớp (khớp háng, khớp gối và khớp cùng chậu) để phát hiện các nguyên nhân tại khớp

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

X quang quy ước

Là phương pháp đơn giản nhưng hiệu quả, giúp chẩn đoán nguyên nhân, đánh giá tình trạng mất vững cột sống, đánh giá mức độ trượt và các tổn thương khác của cột sống (u, nhiễm trùng...)

Thường áp dụng với phim xquang tư thế thẳng và tư thế nghiêng. Đa số các trường hợp phát hiện hình ảnh khuyết eo là hình ảnh dây da trên cổ chó (Scotty dog), đa số gặp khuyết eo ở một mức tuy nhiên có trường hợp ở nhiều mức (khuyết eo là nguyên nhân hàng đầu gây mất vững và trượt đốt sống. Ngoài ra dựa trên phim X quang nghiêng chia mức độ trượt đốt sống thành 04 độ. Trượt độ I khi đốt sống trượt di lệch trong vòng 1/4 chiều rộng của thân đốt sống dưới. Trượt độ II khi đốt sống trượt di lệch từ 1/4 đến 1/2 chiều rộng của thân đốt sống dưới. Trượt độ III khi đốt sống trượt di lệch từ 1/2 đến 3/4 chiều rộng của thân đốt sống dưới. Trượt độ IV khi đốt sống trượt di lệch lớn hơn 3/4 chiều rộng của thân đốt sống dưới. Có tài liệu chia 5 độ, TĐS độ V (Spondyloptosis) là khi đốt sống trượt hoàn toàn (Napoleon’s Hat). X quang động cột sống thắt lưng tư thế cúi tối đa và ưỡn tối đa là phương pháp tốt nhất phát hiện những chuyển động bất thường trong bệnh lý mất vững cột sống. Mặc dù di lệch trượt giữa các đốt sống ở người bình thường có thể là 6 mm, nhưng trên thực tế lâm sàng những BN đau cột sống có độ di lệch của đốt sống từ 4,5 mm trở lên hay di lệch 15% được coi là mất vững cột sống

Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT có độ nhậy cao trong phát hiện những biến đổi của xương. CLVT có thể phát hiện chính xác đường gẫy xương dù rất hẹp ở vùng eo, nhất là những gẫy eo mới do chấn thương. Tuy nhiên, TĐS là bệnh lý có những biến đổi hình thái học của cột sống liên quan đến vận động. Trong khi đó, chụp CLVT sử dụng nhiều lớp cắt ngang cột sống ở trạng thái tĩnh nên không thấy rõ sự biến đổi của cột sống. Hơn nữa, nó không giúp ích cho việc khảo sát mô mềm của cột sống, vì vậy chụp CLVT không phải là sự lựa chọn hàng đầu trong việc chẩn đoán TĐS.

Chụp cột hưởng từ

Là phương pháp hiện đại và tương đối an toàn cho người bệnh. Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng nhiều nhất hiện nay để chẩn đoán TĐS cùng với chụp X quang quy ước.

Hình ảnh phim chụp cho thấy hình ảnh biến đổi bất thường của các mấu khớp do quá trình thoái hóa và viêm làm cho bề mặt khớp định hướng theo chiều trước sau gây trượt đốt sống. Ngoài ra còn cho thấy hình ảnh khe hở eo, khi khe hở eo rộng, vùng xương tiêu huỷ bị thay thế bằng tổ chức xơ, ở bệnh nhân trượt đốt sống do hở eo khoảng cách từ bờ sau của thân đốt sống trượt tới bờ trước của gai sau tăng lên trên lát cắt dọc qua đường giữa, gọi là dấu hiệu ống sống rộng. Đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt TĐS do hở eo với TĐS thoái hoá thường có hẹp ống sống.

Cộng hưởng từ còn là phương pháp rất nhậy trong chẩn đoán thoái hóa đĩa đệm (có vai trò rất quan trọng trong sinh bệnh học trượt đốt sống) với các mức độ: lồi đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm tách rời. Phim chụp cộng hưởng từ còn cho thấy hình ảnh hẹp ống sống do phì đại dây chằng vàng, phì đại mấu khớp dưới từ phía sau và đặc biệt là hình ảnh chèn ép ống sống từ phía sau do cung sau của đốt sống bị trượt. Cộng hưởng từ còn là phương pháp chẩn đoán hình ảnh duy nhất đánh giá được tình trạng hẹp lỗ tiếp hợp. Hình ảnh chèn ép rễ được nhận biết gián tiếp thông qua mất tín hiệu của tổ chức mỡ xung quanh rễ thần kinh hoặc không thể nhận biết được rễ trong lỗ tiếp hợp

ThS.Bs Nguyễn Vũ