Bệnh khớp do nguyên nhân thần kinh

Bệnh khớp do nguyên nhân thần kinh (neuropathic arthropathy) là bệnh có những thay đổi về xương, khớp thứ phát do giảm hay mất cảm giác chi phối do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên

Bệnh còn có tên là bệnh khớp Charcot do Charcot là người đầu tiên mô tả mối liên quan giữa một số bệnh khớp và triệu chứng mất cảm giác vào năm 1868. Những thay đổi xương khớp điển hình trên chụp xquang là tổn thương hủy hoại bề mặt sụn khớp, đặc xương dưới sụn, hẹp khe khớp, biến dạng khớp, trật khớp.

Đau khớp có thể xuất phát từ bệnh lý của dây thần kinh ngoại biên.
Ảnh minh họa, nguồn internet

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế của bệnh vẫn còn chưa rõ ràng. Tuy nhiên nhìn chung đa số các tác giả cho rằng bệnh có liên quan đến rối loạn mất nhận cảm và cảm giác sâu cơ thể làm mất cơ chế tự bảo vệ dẫn đến các chấn thương tại chỗ tái phát liên tục, gây tổn thương hủy hoại, thoái hóa cấu trúc sụn, xương và phần mềm quanh khớp

Một số tác giả khác lại đề ra giả thuyết phản xạ mạch máu-thần kinh làm giãn mạch, tăng lưu lượng máu tại chỗ gây xung huyết, ứ máu dẫn đến tăng hoạt tính tiêu xương làm hủy hoại khớp, xương.

Nguyên nhân

Nguyên nhân của bệnh khớp do nguyên nhân thần kinh có nhiều, hay gặp nhất là do bệnh đái tháo đường, giang mai biến chứng thần kinh (còn có tên là bệnh Tabes dorsalis) và bệnh rỗng tủy xương (Syringomyelia). Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, có tới 15% bệnh nhân đái tháo đường, 10- 20% bệnh nhân giang mai và 20- 25% bệnh nhân rỗng tủy xương có biểu hiện bệnh khớp Charcot

Ngoài ra triệu chứng bệnh còn gặp trong nhiều bệnh khác như sau chấn thương đặc biệt có chèn ép tủy sống hay tổn thương thần kinh ngoại biên, nhiều bệnh thần kinh di truyền khác, bệnh lý nhiễm khuẩn, do dùng corticoid, nghiện rượu, bệnh phong, bệnh nhiễm bột (amyloidosis) hội chứng Raynaud, cường vỏ tuyến thượng thận, bệnh hệ thống như xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, trẻ dị tật bẩm sinh do mẹ dùng thuốc Thalidomide trong thời kỳ mang thai, rối loạn cảm giác cận ung thư…

Tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào nguyên nhân, giai đoạn bệnh cũng như các biến chứng kèm theo, đặc biệt tiên lượng xấu hơn nếu có kèm nhiễm khuẩn phần mềm hay viêm xương, khớp nhiễm khuẩn.

Lâm sàng

Triệu chứng bệnh đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân, giai đoạn của bệnh. Nhìn chung biểu hiện khớp bắt đầu xuất hiện muộn nhiều năm sau các biểu hiện thần kinh của bệnh chính, tuy nhiên lại tiến triển nhanh và hủy khớp chỉ trong vài tháng

Tùy nguyên nhân mà có các vị trí khớp hay gặp khác nhau:

- Do bệnh đái tháo đường các triệu chứng chủ yếu ảnh hưởng tới khớp ở bàn chân và cổ chân

- Trong bệnh giang mai là khớp gối, háng và cổ chân

- Trong bệnh rỗng tủy xương ảnh hưởng tới cột sống và chi trên, đặc biệt ở khớp vai và khớp khuỷu

Thông thường biểu hiện ở một khớp (trừ khi ở khớp nhỏ bàn chân có thể ảnh hưởng tới vài khớp), không đối xứng

Triệu chứng khớp ban đầu thường nhẹ, tiến triển âm ỉ, tái phát từng đợt đặc biệt sau những chấn thương nhẹ

- Đau khớp xuất hiện ở một phần ba số bệnh nhân nhưng thường là đau ít, nhất là khi so sánh với mức độ tổn thương khớp khá nhiều

- Khớp sưng nhẹ, phù nề, xung huyết hoặc xuất huyết quanh khớp, sờ ấm hơn bình thường

- Có thể tràn dịch khớp, khớp có biểu hiện mất vững hoặc bán trật nhẹ

- Ở giai đoạn muộn, đau có thể nặng hơn nếu hủy khớp tiến triển nhanh gây trật khớp hoặc có khối máu tụ, mảnh sụn hay xương vỡ nằm trong khớp. Khớp sưng, biến dạng nhiều do màng hoạt dịch khớp dầy, do trật khớp hoặc gẫy xương

Có thể gặp một số biến chứng kèm theo, đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, như nhiễm khuẩn phần mềm quanh khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn và cốt tủy viêm.

Cận lâm sàng

Chụp xquang khớp bị tổn thương

- Ở giai đoạn sớm có các dấu hiệu sau: hình mờ quanh khớp do sưng nề phần mềm kèm có thể tràn dịch khớp, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, canxi hóa phần mềm, bán trật khớp nhẹ, mất khoáng chất trong xương

- Giai đoạn muộn hơn có biểu hiện: hẹp khe khớp nhiều, bề mặt diện khớp nham nhở, xơ hóa nhiều xương dưới sụn, mọc gai xương tân tạo, có những mảnh xương hoặc sụn canxi hóa trong khớp, trật khớp rõ. Đối với khối xương bàn chân có thể có hình ảnh tiêu đầu xa xương đốt bàn chân tạo hình ảnh thon nhọn giống đầu bút chì (pencil- pointing), hoặc phối hợp với hình ảnh mọc xương tân tạo ở xương đốt ngón chân giống như hình càng cua hoặc hình miệng chén ôm lấy đầu bút chì (pencil in a cup)

- Trên xquang cần chẩn đoán phân biệt bệnh với các bệnh khác:

+ Thoái hóa khớp

+ Hoại tử xương

+ Bệnh khớp lắng đọng tính thể canxi pyrophosphat

+ Bệnh khớp do tiêm corticoid nội khớp

+ Nhiễm khuẩn xương khớp

Siêu âm khớp, chụp cắt lớp vi tính: không có vai trò trong chẩn đoán bệnh khớp do nguyên nhân thần kinh vì hình ảnh không đặc hiệu

- Siêu âm có thể phát hiện dịch trong khớp, dầy màng hoạt dịch, hẹp khe khớp, định hướng cho hút dịch làm xét nghiệm để chẩn đoán những trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn

- Chụp cắt lớp vi tính có thể giúp đánh giá tốt hơn tổn thương vỏ xương, mảnh xương chết hay khí ở trong xương

Chụp cộng hưởng từ, đặc biệt có phối hợp thuốc cản quang, có ích trong phân biệt tổn thương tủy trong bệnh rỗng tủy với các viêm tủy nhiễm khuẩn, viêm đĩa đệm đốt sống nhiễm khuẩn cũng như giúp chẩn đoán một số biến chứng nhiễm khuẩn xương, khớp ở vị trí khác ngoài cột sống.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

- Dựa vào tiền sử bệnh nhân có bệnh lý gây tổn thương thần kinh (như đái tháo đường, giang mai, phong, bệnh rỗng tủy…) trước đó nhiều năm

- Lâm sàng có biểu hiện đau, sưng khớp với tiến triển từ từ tăng dần, có sự bất cân xứng giữa mức độ đau với tổn thương khớp, xương

- Cần kết hợp với chụp xquang để khẳng định chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt

- Phân biệt với các bệnh thoái hóa khớp, bệnh gút, bệnh giả gút (khớp viêm do lắng đọng tinh thể pyrophosphat), viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp do bệnh tự miễn (viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến…), viêm khớp phản ứng, hội chứng loạn dưỡng thần kinh giao cảm (hội chứng Sudeck). Ví dụ trong giai đoạn sớm của bệnh khớp do nguyên nhân thần kinh, hình ảnh trên xquang gần tương tự như trong thoái hóa khớp với tam chứng hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, mọc gai xương ở rìa khớp, tuy nhiên tiến triển của bệnh nhanh hơn thoái hóa khớp, không cân xứng giữa mức độ đau khớp với tổn thương trên xquang: mức độ đau ít hơn trong khi tổn thương trên xquang nặng hơn

- Cần đặc biệt chú ý phân biệt bệnh với bệnh nhiễm khuẩn xương khớp hoặc phát hiện nhiễm khuẩn xương khớp với tư cách là biến chứng kèm theo để có thái độ điều trị thích hợp.

Điều trị

- Điều trị nguyên nhân, đặc biệt khi phát hiện sớm, điều trị tích cực bệnh chính có thể làm chậm quá trình tổn thương khớp

- Điều trị bảo tồn:

+ Những trường hợp phát hiện sớm cần bất động khớp (bằng giầy thiết kế chuyên dụng, bó bột hay dụng cụ nẹp ngoài…), hạn chế tối đa trọng lực cơ thể cũng như các lực ngoại cảnh tác dụng lên khớp tổn thương để bảo vệ khớp khỏi các chấn thương tiếp diễn, qua đó làm chậm tiến trình bệnh

+ Một số thuốc như biphosphonat (alendronat, pamidronat) hay hormon tế bào nang cạnh giáp là calcitonin cũng có tác dụng làm giảm đau, giảm sưng nề khớp cũng như tăng mật độ xương tại chỗ. Phối hợp các biện pháp vật lý trị liệu phục hồi chức năng chống loét do tì đè.

- Điều trị phẫu thuật: trường hợp khớp tổn thương biến dạng nặng hay gẫy xương có thể cần phải phẫu thuật nẹp vít bên trong xương, lấy bỏ các mảnh dị vật- các caxi hóa trong khớp, làm cứng khớp hay phẫu thuật thay khớp toàn bộ

- Phòng và điều trị các biến chứng, đặc biệt biến chứng nhiễm khuẩn phần mềm quanh khớp, nhiễm khuẩn khớp, xương.