Xuất huyết não tự phát: cách phát hiện và chẩn đoán

XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT: NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC BIỂU HIỆN

Xuất huyết não (XHN) có nguồn gốc không do chấn thương được định nghĩa là sự thoát mạch tự phát cấp tính của máu vào nhu mô não, cũng có thể lan rộng vào não thất và trường hợp hiếm là vào khoang dưới nhện. XHN tự phát có tỉ lệ tử vong cao nhất trong tất cả tai biến mạch máu não, chiếm khoảng 10-30% tất cả đột quỵ nhập viện[1] dẫn đến tàn tật nghiêm trọng, tỉ lệ biến chứng và tử vong từ 30-50% tại ngày 30. Thường gặp hơn ở nam giới đặc biệt người lớn hơn 55 tuổi và trong các quần thể nhất định.

Đặc điểm lâm sàng

Suy giảm ý thức thường gặp ở bn có ổ xuất huyết (XH) lớn và là hậu quả tăng ALNS và chèn ép trực tiếp hoặc biến dạng đồi thị và hệ thống lưới hoạt hóa thân não. Trong trường hợp XHN trên lều ở nhân bèo, nhân đuôi và đồi thị có biểu hiện suy giảm chức năng cảm giác và vận động đối bên ở các mức độ khác nhau. Rối loạn chức năng vỏ não cao cấp gồm chứng mất ngôn ngữ, sững sờ, khó liếc liên hợp và bán manh có thể xảy ra do hậu quả phá vỡ các kết nối trong chất trắng dưới vỏ và ức chế chức năng vỏ não Trong trường hợp XHN dưới lều các dấu hiệu rối loạn chức năng thân não gồm: bất thường về liếc ngang, bất thường thần kinh sọ và suy giảm chức năng vận động đối bên. Thất điều, rung giật nhãn cầu và loạn tầm nổi bật khi XHN ở tiểu não. Các triệu chứng không đặc hiệu thường gồm đau đầu, nôn và hội chứng màng não. 
Một phần tư bn XHN ban đầu còn tỉnh, suy giảm ý thức xảy ra trong 24 giờ đầu tiên sau khi khởi phát. Ổ XH lớn và xuất huyết não thất (XHNT) làm tăng nguy cơ suy giảm thần kinh và tử vong. Nguyên nhân phổ biến nhất làm xấu kết quả thần kinh trong 3 giờ đầu tiên sau XH là sự mở rộng ổ XH. Phù não nặng hơn cũng dẫn đến suy giảm thần kinh xảy ra trong 24-48 giờ sau XH. Suy giảm thần kinh muộn là do tiến triển của phù não ở tuần thứ 2 và 3

Chẩn đoán

Hình ảnh ban đầu rất quan trọng để xác định nguyên nhân XHN. XH ở các nhân sâu trong não gồm nhân bèo và đồi thị, cầu não và tiểu não nhiều khả năng là do THA trong khi XH thùy não gần bề mặt có thể là nguyên nhân khác như dị dạng mạch máu hay bệnh mạch máu thoái hóa dạng bột. Bn nghi ngờ đột quỵ cần nhanh chóng đến khoa cấp cứu để chụp phim CT hoặc MRI sau ổn định tình trạng ban đầu để phân biệt đột quỵ thiếu máu não hay XHN. MRI có thể phát hiện XHN chính xác hơn đặc biệt các ổ XHN li ti nhưng tốn nhiều thời gian hơn và đòi hỏi sự hợp tác của bn, do đó hầu hết các bệnh viện sử dụng CT scan là chẩn đoán hình ảnh ban đầu. CT scan đánh giá kích thước và vị trí của ổ XH, lan rộng vào não thất, mức độ phù nề xung quanh và sự gián đoạn giải phẫu. Thể tích ổ XH có thể tính toán từ hình ảnh CT scan bằng công thức (a×b×c)/2[1].

CT động mạch (CTA) thường không thực hiện ở hầu hết các trung tâm nhưng nó hữu ích trong dự đoán sự mở rộng và dự hậu của ổ XH. Dấu hiệu điểm (spot sign) trên CTA đặc trưng bởi một hoặc nhiều ổ tăng độ tương phản trong ổ XH ban đầu xảy ra ở khoảng 1/3 bn chụp CT trong vòng 3 giờ với độ nhạy tốt (91%) và giá trị dự đoán âm tính tốt (96%). Dấu hiệu điểm trên CTA đi kèm tiên lượng xấu, tỉ lệ lâm sàng xấu đi sớm và tử vong cao, thường xảy ra trong vòng vài ngày sau khởi phát

Chụp mạch máu não xóa nền nên dành cho bn XHN thứ phát để tìm nguyên nhân nghi ngờ như túi phình đm, dị dạng động tm, huyết khối tm vỏ não hay huyết khối xoang màng cứng hoặc viêm mạch máu. Những hình ảnh trên CT scan hoặc MRI cần chụp mạch máu não bao gồm xuất huyết dưới nhện, XHNT, vôi hóa hoặc XH thùy não ở bn trẻ không THA.

Những xét nghiệm khác (máu, nước tiểu) nhằm xác định các nguyên nhân XHN khác như rối loạn đông máu, tìm độc chất nước tiểu loại trừ do ma túy. Ngoài ra, cần lưu ý một số thảo dược có thể có tính cường giao cảm (như ephedrine) hoặc can thiệp vào quá trình đông máu bình thường làm tăng nguy cơ XHN.